치매치료관리비 신청서류 안내 (건강보험료 중위소득 120%이하)

1. 신청서 (붙임1)

2. 대상자의 개인정보동의서 (붙임2)

3. 대상자, 신청자 신분증 사본 각1부

4. 대상자 본인 통장

5. 진단명, 상병코드, 치매평가척도가 포함된 진단서 1부 또는 이와 준하는 서류

6. 당해연도 처방전 1부

7. 가족관계증명서(대상자 앞) 1부 (본인 신청인 경우에도 가구원수 산정 위하여 필요함.)

8. 건강보험료 가입자 신분증 사본 1부

9. 건강보험료 가입자의 행정정보공동이용사전동의서(붙임3)

10. 대리동의 위임장(붙임4)

※ 지원대상자가 건강보험 세대주와 등본상 주소지가 같은 경우: 함께 동거하는 다른 보험가입자의 행정정보공동이용사전동의서 필요

문의전화: 043-730-2177, 2158

팩스: 733-7161

주소: 충청북도 옥천군 옥천읍 가화4길 18 (옥천군치매안심센터)